CAPITULO NUEVE- Tratamiento quirugico

<body topmargin=0 leftmargin=0 marginheight=0 marginwidth=0> <table cellpadding=0 cellspacing=0 border=0><tr> <td valign="top" colspan=2 height=90 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <div>  <object classid="clsid:D27CDB6E-AE6D-11cf-96B8-444553540000" codebase="http://download.macromedia.com/pub/shockwave/cabs/flash/swflash.cab#version=6,0,0,0" width="768" height="83"> <param name="movie" value="banner.swf"> <param name="quality" value="high"> <embed src="banner.swf" quality="high" pluginspage="http://www.macromedia.com/go/getflashplayer" type="application/x-shockwave-flash" width="768" height="83"></embed></object>  </div> </td> </tr><tr> <td valign="top" width=190 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="102" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#111111 HEIGHT= 18 WIDTH="98"><div> Ir al Capítulo</div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="102" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE HEIGHT= 16 WIDTH="18"><div> <A HREF="capitulo_uno.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO UNO Historia de las Quemaduras"><U>1</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="18"><div> <A HREF="capitulo_dos.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO DOS Estadisticas"><U>2</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="21"><div> <A HREF="capitulo_tres.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO TRES Definiciones"><U>3</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="24"><div> <A HREF="clasificaciones.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO CUATRO Clasificaciones"><U>4</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE HEIGHT= 16 WIDTH="18"><div> <A HREF="manejo_inicial.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO CINCO Manejo inicial I"><U>5</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="18"><div> <A HREF="manejo_inicial_ii.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO SEIS Manejo inicial II"><U>6</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="21"><div> <A HREF="control_de_infecciones.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO SIETE Control de Infecciones"><U>7</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="24"><div> <A HREF="respuesta_hipermetabolica_post_quemadura.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO OCHO Nutrición"><U>8</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#BF0000 HEIGHT= 16 WIDTH="18"><div> 9</div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="18"><div> <A HREF="quemaduras_regionales.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO DIEZ Quemaduras Regionales "><U>10</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="21"><div> <A HREF="lesion_inhalatoria.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO ONCE Lesion Inhalatoria"><U>11</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="24"><div> <A HREF="quemaduras_electricas__quemaduras_quimicas.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO DOCE Quemaduras Electricas y Qu"><U>12</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE HEIGHT= 16 WIDTH="18"><div> <A HREF="complicaciones_de_las_quemaduras.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO TRECE Complicaciones de las que"><U>13</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="18"><div> <A HREF="rehabilitacion.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO CATORCE Rehabilitacion"><U>14</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="21"><div> <A HREF="prevencion.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO QUINCE Prevencion de Quemaduras"><U>15</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="24"><div> <A HREF="aspectos_psicologicos.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO DIECISEIS Aspectos Psicologicos"><U>16</U></A></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div>  <body> <p ALIGN="CENTER"></p> <center> <table BORDER CELLSPACING="1" CELLPADDING="2" WIDTH="93" style="border-style: none" fpstyle="1,000001100"> <tr> <td VALIGN="TOP" HEIGHT="2" style="border-style: none"> <p ALIGN="CENTER"><a target="outside" href="http://wma.comb.es"> <img border="0" src="med.gif" width="80" height="56"></a></td> </tr> </table> </center> <p></p> </body>  </div> <div>  <body> <p ALIGN="CENTER"></p> <center> <table BORDER CELLSPACING="1" CELLPADDING="1" WIDTH="162" style="border-width: 0"> <tr> <td VALIGN="TOP" HEIGHT="80" style="border-style: none; border-width: medium"> <a target="outside" href="http://www.jjsurveys.com/survey/ebutton.htm"> <img border="0" src="logo fibracol.BMP" width="160" height="74"></a></td> </tr> <tr> <td VALIGN="TOP" HEIGHT="2" style="border-style: none; border-width: medium"> <font FACE="Verdana" SIZE="1" color="#000080"> <p ALIGN="CENTER">Acceder al estudio de Fibracol Plus en Zonas Donadoras</font></td> </tr> </table> </center> </body>  </div> <div>  <body> <div style="TEXT-ALIGN: center"> <table cellSpacing="3" borderColorDark="#808080" cellPadding="3" rules="all" width="166" align="bottom" borderColorLight="#c0c0c0" border="1" frame="box" VSPACE="0" HSPACE="0" style="border-left: .75pt solid teal; border-right: .75pt solid teal; border-top: 1.5pt solid teal; border-bottom: 1.5pt solid teal; background-color: white" fpstyle="24,011111100"> <tr> <td vAlign="top" height="16" width="154" style="font-weight: bold; color: maroon; border-left-style: none; border-right-style: none; border-top-style: none; border-bottom: .75pt solid gray; background-color: #006600"> <p align="center"><font face="Verdana" size="1" color="#FFFFFF">ENLACES RECOMENDADOS</font></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" height="16" width="154" style="color: black; border-style: none"> <font face="Verdana" size="1"> <a target="outside" href="http://www.medbc.com/meditline/review/raq/vol_15/num_1/text/vol15n1p17.htm">Sustitutos de Piel</a></font></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" height="16" width="154" style="color: black; border-style: none"><nobr> <div style="width: 120; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurgery.org/Betaweb/Modul" href="http://www.burnsurgery.org/Betaweb/Modules/skinsubstitutes/sec3.htm" target="outside"> <u>Cierre de la Herida</u></a></font></div> </nobr></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" height="16" width="154" style="color: black; border-style: none"> <u><font face="Verdana" size="1"> <a target="outside" href="http://ww1.msc.es/ont/esp/actividades/consenso23.pdf">Banco de Piel</a></font></u></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="154" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 104; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/graft.asp" target="outside"> <u>Injertos</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" height="16" width="154" style="color: black; border-style: none"><nobr> <div style="width: 125; height: 16"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www1.wfubmc.edu/besthealth/spanish/esp_articles/002982r" target="outside" href="http://www.umm.edu/surgeries_spanish/presentations/100100_10303.htm"> <u>Técnicas de Injertos</u></a></font></div> </nobr></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" height="16" width="154" style="color: black; border-style: none"> <u><font face="Verdana" size="1"><a target="outside" href="http://www.omiderm.co.il/"> Omiderm</a></font></u></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="154" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 70; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurgery.org/Betaweb/Modul" href="http://www.burnsurgery.org/Betaweb/Modules/skinsubstitutes/sec5.htm" target="outside"> <u>Biobrane</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="154" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 81; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.integra-ls.com/products/?product=122" href="http://www.integra-ls.com/products/?product=122" target="outside"> <u>Integra</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="154" height="16" style="color: black; border-style: none"> <u><font face="Verdana" size="1"> <a target="outside" href="http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-1999/cp993e.pdf">Banco de Queratinocitos</a></font></u></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="154" height="16" style="color: black; border-style: none"> <u><font face="Verdana" size="1"> <a target="outside" href="http://usuarios.vtr.net/~anestesi/clases/quemados/anestesia_quemados.pdf">Anestesia en el Quemado</a></font></u></td> </tr> </table> </div> <div> <img height="8" hspace="0" src="http://www.indexer.net/quemados/1x1.gif" width="1" align="bottom" border="0"></div> </body>  </div> </td> <td valign="top" height=390 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="569" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE HEIGHT= 13 WIDTH="90"><div> <A HREF="como_tratar_las_quemaduras.htm" TARGET="_top" TITLE="Guia Basica para el Tratamiento del Paci"><U>INICIO</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE><NOBR><div> <A HREF="como_tratar_las_quemaduras71.htm" TARGET="_top" TITLE="Guia Basica para el Tratamiento del Paci"><U>PREGUNTAS Y COMENTARIOS</U></A></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="114"><div> <A HREF="index.htm" TARGET="_top" TITLE="Tabla de Contenidos"><U>CONTENIDO</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="130"><div> <A HREF="mailto:carl4@tricom.net" TARGET="_top" TITLE="mailto:carl4@tricom.net"><U>CONTACTO</U></A></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="569" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 162 WIDTH="563"><div> CAPITULO NUEVE<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" > </FONT></div> <div> <B>Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida</B></div> <bR> <div> Apósitos Temporales               </div> <div> Cierre de la Herida<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" >  </FONT></div> <div> Técnicas Quirúrgicas<FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="Verdana" > </FONT><FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" >      </FONT></div> <div> Piel Sintética</div> <div> <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Verdana" >Sitios Donadores</FONT> <FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Verdana" > </FONT>         <FONT SIZE="2" COLOR="#FFFFFF" FACE="Verdana" > </FONT></div> <div> Cultivo y banco de Queratinocitos</div> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> Referencia [58-68]</div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div>  <BODY bgColor=#ffffff> <DIV align=justify> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2><STRONG>Cierre Temporal</STRONG></FONT> <P align=justify><FONT size=2><FONT face=Verdana>Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la </FONT><FONT face=Verdana>herida, produciendo, en algunos casos, maceración del tejido, retraso del proceso de reepitelización, </FONT><FONT face=Verdana>promueven resistencia bacteriana que afectan su acción antimicrobiana, alteran </FONT><FONT face=Verdana>el ritmo metabólico y requieren reaplicación y mantenimiento diariamente. Por estas </FONT><FONT face=Verdana>razones se hace obligatorio el cierre rápido temporal o permanente de las heridas quemaduras.</FONT></FONT></P> <P align=justify><FONT size=2><FONT face=Verdana>La solución final </FONT><FONT face=Verdana>se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras </FONT><FONT face=Verdana>con </FONT><FONT face=Verdana>autoinjertos (injerto autólogo). </FONT><FONT face=Verdana>Ahora bien, muchas veces no es posible obtener este cierre definitivo de forma expedita </FONT><FONT face=Verdana>y se precisa de materiales sintéticos, biológicos o mixtos para lograrlo de forma temporal. </FONT><FONT face=Verdana>Las características deseables en estos productos son aquellas propiedades inherentes a </FONT><FONT face=Verdana>la piel normal, a saber: no poseen toxinas ni propiedades antimicrobianas, proporcionan </FONT><FONT face=Verdana>un ambiente que previene la resequedad de la herida, reducen la penetración de bacterias, </FONT><FONT face=Verdana>evitan pérdidas de calor, agua, proteínas y glóbulos rojos además de promover una </FONT><FONT face=Verdana>rápida cicatrización.</FONT></FONT></P><FONT color=#0000ff> <P align=justify><FONT face=Verdana><FONT size=2><FONT color=#000000>Los apósitos temporales,</FONT> </FONT></FONT></FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana>también reducen el dolor asociado a las quemaduras. Estos </FONT><FONT face=Verdana>materiales pueden ser orgánicos, sintéticos o mixtos en origen, pero su buena adhesividad </FONT><FONT face=Verdana>al lecho de la herida es la clave de su funcionamiento. Los apósitos temporales incluyen: </FONT><FONT face=Verdana>homoinjertos (piel de cadáver), xenoinjerto (piel porcina). membrana amniótica </FONT><FONT face=Verdana>humana, piel artificial y sintéticos desarrollados específicamente para uso en heridas </FONT><FONT face=Verdana>quemaduras. Particularmente, no recomiendo adaptaciones folklóricas de diferentes tipos </FONT><FONT face=Verdana>de materiales para intentar <FONT face=Verdana>«Cerrar» </FONT>heridas quemaduras.</FONT></FONT></P> <P align=justify><FONT size=2><FONT face=Verdana>El homoinjerto </FONT><FONT face=Verdana>fresco de piel se ha convertido en la <FONT face=Verdana>«</FONT>Regla de Oro» para la cobertura </FONT><FONT face=Verdana>temporal de una herida quemadura abierta y limpia. El homoinjerto (también llamado </FONT><FONT face=Verdana>aloinjerto) logra sellar el ambiente de la herida en su interfase injerto-piel, mejorando las </FONT><FONT face=Verdana>defensas inmunes del huésped. La piel humana fresca para injertos alógenos, puede ser </FONT><FONT face=Verdana>obtenida de cadáver con no más de 18 horas postmortem. En República Dominicana*, </FONT><FONT face=Verdana>debido a la falta de una ley de donaciones de órganos y de bancos de tejidos, es imposible </FONT><FONT face=Verdana>procesar piel de cadáver.</FONT></FONT></P> <P align=justify><FONT size=2><FONT face=Verdana>Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularización, una vez que se haya adherido </FONT><FONT face=Verdana>a la piel. Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Las células </FONT><FONT face=Verdana>de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el aloinjerto </FONT><FONT face=Verdana>cutáneo sufrirá rechazo en 7 a 14 días en pacientes normales no quemados. La inmuno</FONT><FONT face=Verdana>depresión típica del paciente con trauma térmico severo, aumentará la tolerancia del </FONT><FONT face=Verdana>aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre prolongado temporal de la herida, </FONT><FONT face=Verdana>en espera del autoinjerto permanente. El aloinjerto promueve la angiogénesis y la maduración </FONT><FONT face=Verdana>del tejido de granulación subyacente. La curación de la herida con autoinjerto puede </FONT><FONT face=Verdana>ser anticipada con precisión según la toma del aloinjerto sea adecuada o no.</FONT></FONT></P><FONT face=Arial> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>La piel de cadáver fresca es costosa, de suministro limitado y poca sobre vivencia en </FONT><FONT face=Verdana size=2>banco de piel (2 a 3 semanas) y demandan refrigeración constante, aún durante su transporte. </FONT></FONT><FONT face=Verdana><FONT size=2>Aunque la vida media en </FONT><FONT size=2>banco de piel </FONT><FONT size=2>puede ser mejorada por congelación </FONT></FONT><FONT face=Verdana size=2>(nitrógeno líquido) o liofilización, estos procesos reducen la viabilidad de los queratinocitos, </FONT><FONT face=Verdana size=2>la adhesividad del injerto y las funciones de protección. El aloinjerto de piel fresca </FONT><FONT face=Verdana size=2>debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia del injerto sea anticipada.</FONT></P></DIV></DIV></BODY></HTML>  </div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="548" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 27 WIDTH="542"><div> *La ley 329-98 sobre Donación y Transplante de órganos fue aprobada en 1999 luego de publicarse la "Guía Básica Para el Tratamiento del Paciente Quemado<FONT SIZE="1" COLOR="#777777" FACE="Verdana" >"</FONT></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="3" CELLSPACING="3" WIDTH="571" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 16 ><NOBR><div> Normas de exclusión de piel cadavérica humana, según la AATB* </div> </NOBR></tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 180 WIDTH="559"><div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Infección o Sepsis, por historia, examen físico o por laboratorio</div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Historia de uso de drogas i.v. </div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Historia de Neoplasia </div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Historia de Hepatitis, sífilis, infecciones por virus lentos tipo HIV, complejos virales relacionados al virus del HIV o alto riesgo de HIV </div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Historia de Enfermedades Autoinmunes </div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Pruebas serológicas positivas </div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Sustancia tóxica presente en cantidad potencialmente tóxica al momento de la siega de la piel.</div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Evidencia de enfermedad importante de origen desconocido </div> <div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Muerte por causa desconocida</div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="539" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 13 ><NOBR><div> * American Association of Tissue Banking [Revisada Noviembre 1993]</div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div>  <BODY bgColor=#ffffff> <DIV align=justify> <DIV align=justify><FONT face=Verdana color=#000000><FONT face=Verdana> <P align=justify><FONT size=2><FONT face=Verdana><STRONG>Piel Porcina</STRONG> (xenoinjerto)- </FONT><FONT face=Verdana>No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que </FONT><FONT face=Verdana>la piel de cadáver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos, sufren </FONT><FONT face=Verdana>necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clásico. Los xenoinjertos, tampoco ofrecen </FONT><FONT face=Verdana>el mismo tipo de protección contra infecciones que el aloinjerto. Para aumentar el potencial </FONT><FONT face=Verdana>bacteriostático, los xenoinjertos son embebidos en antimicrobianos. La reacción </FONT><FONT face=Verdana>febril producida por el xenoinjerto puede ser causada por reacción a esta sustancia o a </FONT><FONT face=Verdana>infecciones ocultas de la herida. Cuando esta reacción se presenta, es obligatorio remover </FONT><FONT face=Verdana>todo el xenoinjerto por lo menos temporalmente. La piel porcina (fresca o tratada) es </FONT><FONT face=Verdana>adecuada para la cobertura de quemaduras de espesor parcial y de 3°grado. Esta no es </FONT><FONT face=Verdana>costosa y existe mayor disponibilidad que el aloinjerto.</FONT></FONT></P> <P align=justify><FONT size=2><FONT face=Verdana>Sus usos recomendados incluyen: cobertura protectora temporal de quemadura de 2° </FONT><FONT face=Verdana>grado superficial para promover reepitelización, cobertura temporal de una herida limpia </FONT></FONT><FONT face=Verdana><FONT size=2>en granulación entre procedimientos de autoinjerto y sirve como prueba de </FONT><FONT face=Verdana><FONT size=2>«Toma» </FONT></FONT><FONT size=2>para </FONT></FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana>decidir el éxito o el fracaso del cierre con autoinjerto. La piel porcina no debe ser colocada </FONT><FONT face=Verdana>sobre superficies necróticas o densamente contaminadas. En quemaduras de 3°grado </FONT><FONT face=Verdana>ya debridadas, esta debe ser cambiada cada 72 horas para evitar infecciones.</FONT></FONT></P></FONT></DIV></FONT></DIV></BODY></HTML>  </div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="3" CELLSPACING="3" WIDTH="570" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 203 ><NOBR><div> <IMG SRC="114e24c50.jpg" border=0 width="292" height="197" ALT="siega de xenoinjerto porcino" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP><NOBR><div> <IMG SRC="114fe9c50.jpg" border=0 width="233" height="197" ALT="secciones de xenoinjerto porcino" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="526" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 27 WIDTH="520"><div> Unidad de Quemados Pearl F. Ort, procesamiento y siega de piel de cerdo [xeno injerto].  Segmentos de piel porcina listos para ser colocados sobre la herida quemadura limpia</div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="513" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="VOID" RULES="NONE" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 13 WIDTH="509"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="13" ALIGN="bottom" WIDTH="509" HSPACE="0" VSPACE="0"></tD> </tR> </TABLE></div> <div>  <BODY bgColor=#ffffff><FONT size=2><FONT face=Verdana><B><FONT face=Arial size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>Membrana Amniótica Humana- </FONT></B></FONT><FONT size=2>Esta cobertura biológica es abundante en las maternidades y salas de partos y es barata. Se adhieren pobremente a la herida y debe ser cubierta con apósitos oclusivos. Hay que prevenir enfermedades serotransmitidas virales, tales como hepatitis y HIV. Aunque promueven angiogénesis y la densidad capilar, su uso se hace difícil debido a su friabilidad y efectos secundarios como licuefacción y promoción de infecciones por crecimiento bacteriano.</P></FONT><B><FONT size=2> <P align=justify>Apósitos Sintéticos y Mixtos- </B></FONT><FONT size=2>Existe toda una gama de estos </FONT><FONT size=2>productos sintéticos </FONT><FONT size=2>de alta tecnología, que van desde láminas simples transparentes y delgadas de diversos materiales hasta sustitutos biláminales de piel. Estos productos, a través de su uso, han probado que protegen adecuadamente la herida contra resequedad y contaminación, aumentan el ritmo de cicatrización y reducen el disconfort del paciente. Cuando se utiliza sobre quemaduras de espesor parcial, el apósito se separa a medida que evoluciona la reepitelización. Entre estos tenemos: el Omiderm®, Opsite®, </FONT><FONT size=2>Biobrane ®, </FONT><FONT size=2>etc. Todos confieren efectos idénticos y solo varían en su confección y algunas características especificas que no interfiere con una adecuada evolución de la herida. Por esto, insistiremos en el uso de Omiderm® ya que este el más comúnmente usado y el de mayor disponibilidad en República Dominicana.</P></FONT><B><FONT size=2> <P align=justify>Omiderm®- </B></FONT><FONT size=2>Es una lámina sintética de poliuretano que permite de forma semipermeable intercambiar con el medio ambiente pero deteniendo el ritmo de evaporación y la penetración de bacterias. A medida que crece el tejido hacia la lámina, el </FONT><FONT size=2>Omiderm® </FONT><FONT face=Arial size=2><FONT face=Verdana>aumentará </FONT><FONT face=Verdana>su adherencia, su elasticidad y su transparencia. Permite una aplicación fácil, movimientos </FONT><FONT face=Verdana>completos de las articulaciones y facilidad para inspeccionar las heridas. El Omiderm </FONT><FONT face=Verdana>® es útil para proteger sitios donadores, es ampliamente usado como único tratamiento </FONT><FONT face=Verdana>en quemaduras de 2° grado superficial. Si se presenta integración a la herida, el </FONT><FONT face=Verdana>manejo de esta consistiría en cambios diarios de apósitos solamente. Esta rutina se lleva </FONT><FONT face=Verdana>a cabo hasta que haya buena adhesividad a la herida. También, puede ser colocado sobre </FONT><FONT face=Verdana>heridas ya debridadas esperando autoinjerto y sobre injertos mallados, previniendo </FONT><FONT face=Verdana>resequedad y deslizamiento de estos.</FONT></P><FONT face=Arial size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>Omiderm® se presenta en tamaños variables, desde piezas de 5 x 7 cm hasta rollos de </FONT><FONT face=Verdana>23 x 123 cm. El Omnital se utiliza en recién nacidos y el Omiband en lesiones menores. </FONT><FONT face=Verdana>Está contraindicado en heridas infectadas o hemorrágicas, en pacientes con sensibilidad </FONT><FONT face=Verdana>conocida al poliuretano y en quemaduras de 3°grado. El costo del cierre con Omiderm® </FONT><FONT face=Verdana>está por debajo del costo del tratamiento convencional. Su aplicación y manejo requiere </FONT><FONT face=Verdana>de cierta experiencia.</FONT></P></FONT></FONT></FONT></FONT></BODY></HTML>  </div> <bR> <div> <B> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="566" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 29 WIDTH="560"><div> Instrucciones para el uso de Omiderm</div> <div> (no publicidad)</div> </tD> </tR> </TABLE></B></div> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="2" WIDTH="566" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 76 ><NOBR><div> <IMG SRC="11504f460.jpg" border=0 width="79" height="70" ALT="herida quemadura superficial" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="86"><bR> <div> 1<FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Verdana" >- </FONT><FONT SIZE="1" COLOR="#0000BF" FACE="Verdana" >Observe la herida, lave y obtenga hemostasia</FONT></div> </tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="115352450.jpg" border=0 width="82" height="69" ALT="Colocación Omiderm" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="88"><bR> <div> <FONT SIZE="1" COLOR="#FF0000" FACE="Verdana" >4</FONT><FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Verdana" >-</FONT> Colocar sin halar los bordes</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="11564f470.jpg" border=0 width="79" height="71" ALT="vigilar " ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="97"><bR> <div> <FONT SIZE="1" COLOR="#FF0000" FACE="Verdana" >7</FONT>- Si la herida cura sin complicación, no hacer cambios</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 82 ><NOBR><div> <IMG SRC="11514b410.jpg" border=0 width="75" height="65" ALT="medir Omiderm" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="86"><div> <FONT SIZE="1" COLOR="#FF0000" FACE="Verdana" >2</FONT><FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Verdana" >-</FONT> Seleccione el tamaño, permita traslapo de 1cm a piel normal</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="115450460.jpg" border=0 width="80" height="70" ALT="remover busbujas y arrugas" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="88"><bR> <div> 5<FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Verdana" >- </FONT><FONT SIZE="1" COLOR="#0000BF" FACE="Verdana" >Remover arrugas y burbujas de aire </FONT></div> <bR> </tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="11574e480.jpg" border=0 width="78" height="72" ALT="Recortar Bordes con la evolución" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="97"><bR> <div> <FONT SIZE="1" COLOR="#FF0000" FACE="Verdana" >8</FONT>- Recorte los bordes a medida que cura la herida</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 82 ><NOBR><div> <IMG SRC="11524d400.jpg" border=0 width="77" height="64" ALT="humedecer piel previo a Omiderm" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="86"><bR> <div> <FONT SIZE="1" COLOR="#FF0000" FACE="Verdana" >3</FONT>- Mantener la piel húmeda, antes y durante la aplicación</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="11554f460.jpg" border=0 width="79" height="70" ALT="recortar excesos" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="88"><bR> <div> 6<FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Verdana" >- </FONT><FONT SIZE="1" COLOR="#0000BF" FACE="Verdana" >Corte los excesos y permita que se estabilice</FONT></div> <bR> </tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="11584d470.jpg" border=0 width="77" height="71" ALT="Humedecer para retirar" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="97"><bR> <bR> <div> <FONT SIZE="1" COLOR="#FF0000" FACE="Verdana" >9</FONT>-Humedezca para retirar sin dolor</div> <bR> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div>  <BODY bgColor=#ffffff><FONT size=2><FONT face=Verdana><FONT face=Arial size=2><FONT face=Verdana size=2> <P align=left><STRONG>Cierre de la Herida</STRONG></P> <P align=justify></FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana>La solución definitiva en el manejo de la quemadura es el </FONT></FONT><FONT face=Verdana size=2>cierre de la herida </FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana>mediante </FONT><FONT face=Verdana>i</FONT></FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana>intervención quirúrgica, esto es cierto para aquellas quemaduras de 2° grado profundo </FONT><FONT face=Verdana>que no hayan experimentado regeneración en 3 semanas o en aquellas que por su extensión, </FONT><FONT face=Verdana>el cierre temprano reduciría la morbo-mortalidad, además para todas las quemaduras </FONT><FONT face=Verdana>de 3°grado.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Existen dos tendencias alternativas en el manejo quirúrgico que difieren en el tiempo </FONT><FONT face=Verdana>posquemadura con que se ejecuta el procedimiento quirúrgico. El abordaje conservador </FONT><FONT face=Verdana>espera la separación espontánea de la escara que se produce de 3 a 5 semanas. En este </FONT><FONT face=Verdana>lapso se utiliza antibioterapia tópica y medidas de sostén, incluyendo control infectológico </FONT><FONT face=Verdana>con antibióticos sistémicos. El lecho de granulación resultante es injertado. Este método </FONT><FONT face=Verdana>permite los mayores trastornos sistémicos, como desvalance hidroelectrolítico, metabólicos </FONT><FONT face=Verdana>y máximo riesgo de infección. La escara se separa por acción de las enzimas </FONT><FONT face=Verdana>proteolíticas bacterianas y por el crecimiento del tejido de granulación usualmente colonizado.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Prolongar esta fase, prolonga también la fase inflamatoria local, permitiendo mayor </FONT><FONT face=Verdana>hipertrofia de cicatrices. Este método no se indica en pacientes con quemaduras moderadas </FONT><FONT face=Verdana>o mayores, excepto en cara o en pequeñas quemaduras. </FONT><FONT face=Verdana>El abordaje alternativo consiste en remover la escara quirúrgicamente sin esperar su separación </FONT><FONT face=Verdana>espontánea. Estudios de comparación clínica entre el método conservador versus </FONT><FONT face=Verdana>debridamiento temprano, han mostrado, una y otra vez, reducción significativa de las </FONT><FONT face=Verdana>complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalización y mortalidad. El debridamiento </FONT><FONT face=Verdana>temprano (de 3 a 5 días posquemadura) también reduce el catabolismo proteico, el inmunocompromiso </FONT><FONT face=Verdana>y pérdida evaporativa de agua. En algunos casos, mejoran la cosmesis </FONT><FONT face=Verdana>por reducción de cicatrizaciones hipertróficas. El tiempo para el debridamiento quirúrgico </FONT><FONT face=Verdana>es debatible, algunos cirujanos prefieren debridar e injertar entre 4 y 14 días cuando el </FONT><FONT face=Verdana>periodo agudo de reanimación está bien avanzado y el paciente suficientemente evaluado </FONT><FONT face=Verdana>y estabilizado para no arriesgar complicaciones posquirúrgicas.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>El debridamiento puede ser seriado en el tiempo, dependiendo de la extensión de la herida. </FONT><FONT face=Verdana>Un paciente con 40% de SCQ probablemente promedie de 2 a 3 debridamientos más </FONT><FONT face=Verdana>injertos para cerrar sus heridas, en el lapso de días a semanas. Otros cirujanos prefieren </FONT><FONT face=Verdana>debridamiento temprano, antes del 5to. día, previo a la colonización de la herida. En modelos </FONT><FONT face=Verdana>experimentales, el debridamiento completo de toda la herida más injerto previene el </FONT><FONT face=Verdana>hipermetabolismo y la inmunodepresión observada luego de una quemadura severa. Clínicamente, </FONT><FONT face=Verdana>las quemaduras de 60% de SCQ manejadas con debridamiento total más injerto </FONT><FONT face=Verdana>en un solo acto quirúrgico a mejorado la sobrevivencia en niños.</FONT></FONT></FONT></FONT></FONT></P></BODY></HTML>  </div> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="565" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 16 WIDTH="559"><div> Abordajes Quirúrgicos según Tiempo y Tipos de Escisión* </div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="3" CELLSPACING="3" WIDTH="567" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFFCC HEIGHT= 16 WIDTH="107"><div> Escisión</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFFCC WIDTH="148"><div> Temprana</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFFCC WIDTH="139"><div> Tardía</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFFCC WIDTH="134"><div> Diferida</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 32 WIDTH="107"><div> Tangencial</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC WIDTH="148"><div> 0-5 días </div> <div> posquemaduras</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC><NOBR><div> 5-21 días </div> <div> posquemaduras</div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC><NOBR><div> > de 21 días </div> <div> posquemaduras</div> </NOBR></tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 32 WIDTH="107"><div> Fascial</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC WIDTH="148"><div> 0-5 días </div> <div> posquemaduras</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC><NOBR><div> 5-21 días </div> <div> posquemaduras</div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC><NOBR><div> > de 21 días </div> <div> posquemaduras</div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div>  <BODY bgColor=#ffffff> <DIV><FONT face="Trebuchet MS" size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana><FONT size=2>Se recomienda debridamiento e </FONT><FONT size=2>injertos </FONT><FONT size=2>en quemadura mayor tan pronto se logre estabilidad </FONT></FONT><FONT face=Verdana size=2>hemodinámica, tolerancia fisiológica y determinación fidedigna de la profundidad de </FONT><FONT face=Verdana size=2>la herida. En adultos, cada programa quirúrgico debe proponerse en la medida de las </FONT><FONT face=Verdana size=2>condiciones pre-operatorias del paciente, usualmente se debrida e injerta hasta un 20% de SCQ por </FONT><FONT face=Verdana size=2>sección.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>Determinar de forma precisa la profundidad de una quemadura puede ser difícil. En escaldaduras, </FONT><FONT face=Verdana size=2>esperar una semana para debridar reduce la pérdida de sangre, traumas </FONT><FONT face=Verdana size=2>operatorios y la necesidad de sitios donadores. Sin embargo, la profundidad es más fácil </FONT><FONT face=Verdana size=2>de precisar en quemaduras por flama, eléctricas o químicas, en estos casos, ya en 48 </FONT><FONT face=Verdana size=2>horas posquemadura es posible iniciar las secciones de debridamiento e injerto, a menos </FONT><FONT face=Verdana size=2>que condiciones médicas preexistentes o lesiones concomitantes o lesión inhalatoria severa </FONT><FONT face=Verdana size=2>pospongan la cirugía.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>Las quemaduras de 2°grado superficiales curarán espontáneamente en 14 a 21 días. Las </FONT><FONT face=Verdana size=2>de 2°grado profundo, aunque curen espontáneamente, sucede luego de 21 días, periodo </FONT><FONT face=Verdana size=2>de oro para evitar cicatrización hipertrófica. Algunos estudios revelan que más del 78% de los casos presentarán </FONT><FONT face=Verdana size=2>mejor evolución y resultados cosméticos si son tratadas de forma similar a las de 3° </FONT><FONT face=Verdana size=2>grado.</FONT></P><B> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>Técnicas Quirúrgicas</FONT></P></B> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>Como fue descrito por la Dra. Janzekovic 33 años atrás, el debridamiento tangencial involucra </FONT><FONT face=Verdana size=2>la remoción de la escara en capas secuénciales de 0.010 a 0.025 de pulgada de </FONT><FONT face=Verdana size=2>espesor con dermatómo o cuchillo (Goulian, Humby, Weck, Padgett) hasta que haya dermis </FONT><FONT face=Verdana size=2>viable o se llegue a tejido graso. Un lecho aceptable para injerto se identifica por sangrado </FONT><FONT face=Verdana><FONT size=2>puntiforme, activo, abundante (0.45 ml. x cm</FONT><FONT size=2>2 </FONT><FONT size=2>de piel debridada) y uniformemente </FONT></FONT><FONT face=Verdana size=2>distribuido en el lecho de la herida. Utilizar esta técnica preserva el máximo de tejido viable </FONT><FONT face=Verdana size=2>y se logran óptimos resultados, tanto funcionales como cosméticos.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos subyacentes </FONT><FONT face=Verdana size=2>hasta el nivel de la fascia subcutánea. El debridamiento hasta este plano requiere de mínima </FONT><FONT face=Verdana size=2>experiencia, reduce sangrado trans-operatorio y provee un lecho vascularizado, limpio </FONT><FONT face=Verdana size=2>y confiable para la colocación del injerto. El debridamiento hasta fascia subcutánea </FONT><FONT face=Verdana size=2>se recomienda si el tejido graso está afectado o en debridamiento obligado de 60% de </FONT><FONT face=Verdana size=2>SCQ en niños, en un solo acto, para minimizar sangrado y tiempo quirúrgico. El debridamiento </FONT><FONT face=Verdana size=2>fascial resulta en deformidad cosmética importante, por ejemplo, debridamiento </FONT><FONT face=Verdana size=2>fascial en tórax sacrifica los brotes mamarios en pacientes femeninas prepuberes. El debridamiento </FONT><FONT face=Verdana size=2>fascial está reservado para las peores quemaduras y como medida salvadora </FONT><FONT face=Verdana size=2>con sacrificio estético y funcional.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>La extensión del debridamiento está determinada por la estabilidad hemodinámica del </FONT><FONT face=Verdana><FONT size=2>paciente, la velocidad del equipo quirúrgico, </FONT><FONT size=2>efectividad de la anestesia</FONT><FONT size=2>, ritmo de pérdida </FONT></FONT><FONT face=Verdana size=2>sanguínea, cantidad de sangre disponible para reposición y disponibilidad de injertos autólogos </FONT><FONT face=Verdana><FONT size=2>o sustitutos, Ej.: piel sintética </FONT><FONT size=2>Integra®. </FONT><FONT size=2>Para monitorizar estos pacientes durante </FONT></FONT><FONT face=Verdana size=2>el trans-operatorio es imprescindible contar con: PVC, línea arterial, sonda nasogástrica, </FONT><FONT face=Verdana size=2>Foley y cualquier otro parámetro a requerimiento individual del paciente. Con el uso de </FONT><FONT face=Verdana size=2>técnicas anestésicas y anestésicos modernos es posible mantener estabilidad sistémica </FONT><FONT face=Verdana size=2>mientras se mantenga el sangrado controlado y el debridamiento no exceda de las 2 </FONT><FONT face=Verdana size=2>horas reglamentarias. Está demostrado que prolongar el tiempo quirúrgico más allá de </FONT><FONT face=Verdana size=2>dos horas predispone al paciente a complicaciones posquirúrgicas.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana><FONT size=2>Se anticipa pérdida sanguínea de 0.75 ml x cm</FONT><FONT size=2>2 </FONT><FONT size=2>del área a partir de los 2-16 días posquemadura </FONT></FONT><FONT face=Verdana><FONT size=2>o 0.4 ml x cm</FONT><FONT size=2>2 </FONT><FONT size=2>si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas. La </FONT></FONT><FONT face=Verdana size=2>pérdidas sanguíneas se minimizan mediante el uso de torniquetes, trombina atomizada o </FONT><FONT face=Verdana size=2>epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) tópica con atomizador o subcutánea.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>El debridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida. Preferiblemente </FONT><FONT face=Verdana size=2>éste cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el cierre temporal </FONT><FONT face=Verdana size=2>con alo, apósitos biológicos o sustitutos de piel, Ej.: Integra. Lograr el cierre </FONT><FONT face=Verdana size=2>por cualquiera de estas vías, estabiliza la herida, lo que repercute en estabilidad hemodinámica </FONT><FONT face=Verdana size=2>del paciente y aumento de la protección contra infecciones. </FONT><FONT face=Verdana size=2>No realizar cierre inmediato, </FONT><FONT face=Verdana size=2>contradice los beneficios del debridamiento temprano.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>En quemaduras menores de 40% de SCQ existe buena disponibilidad de sitios donadores </FONT><FONT face=Verdana size=2>que permiten el cierre con auto injerto. Se prefieren injertos no mallados (en láminas) </FONT><FONT face=Verdana size=2>por su mejores resultados cosméticos. En quemaduras por encima de 40% de SCQ los </FONT><FONT face=Verdana size=2>sitios donadores son escasos, muchas áreas no quemadas, por ejemplo la cara, son sitios </FONT><FONT face=Verdana size=2>donadores inaceptables para tomar injertos.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su área de superficie. Esta </FONT><FONT face=Verdana size=2>expansión puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo de reducir </FONT><FONT face=Verdana size=2>los resultados cosméticos. Los injertos no mallados se utilizan siempre en cara, </FONT><FONT face=Verdana size=2>cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos. El mallado por encima de 1:4 presenta </FONT><FONT face=Verdana size=2>resultados menos que óptimos, injertos finos y fáciles de lastimar, así que generalmente </FONT><FONT face=Verdana size=2>no se utilizan. Alexander describió el uso de alo injertos sobre auto injertos mallados </FONT><FONT face=Verdana size=2>1:4 (técnica del sándwich) para protegerlos. A medida que el auto injerto cierra y se </FONT><FONT face=Verdana size=2>distribuye por debajo, el aloinjerto se desprende.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>En quemaduras masivas, por encima de 70% de SCQ, los sitios donadores son sumamente </FONT><FONT face=Verdana size=2>escasos y su pobre disponibilidad ensombrece el pronóstico de estos pacientes. </FONT><FONT face=Verdana size=2>Para estos casos, las investigaciones y los avances científicos han llevado al desarrollo </FONT><FONT face=Verdana size=2>de un tipo diferente de apósitos sintéticos con características de piel, disponibles ya para </FONT><FONT face=Verdana size=2>uso clínico; piel artificial, entre estas, insistiré en Integra® ya que es la de mayor disponibilidad fuera de los EE.UU.AA.. Integra es un apósito bilaminado que ofrece una matrix intercelular porosa entramada de colágeno proveniente de tendones de bovinos y glucosaminoglicano «dermis» con una capa externa «epidermis» de polixiloxane (silicón) semipermeable. Esta membrana semipermeable de silicón controla la pérdida de vapor de agua a partir de la superficie de la herida y contaminación bacteriana, a la vez que ofrece una cobertura flexible y adherente, aumentando la fuerza tensil del dispositivo. La matrix de colágeno-glucosaminoglicano biodegradable ofrece un entramado para la invasión celular y el crecimiento capilar </FONT></P> <P align=justify><FONT face=Arial><FONT face=Verdana size=2>Luego de 14 a 30 días los fibroblastos en la interfase GAG/lecho de la herida, se organizan </FONT><FONT face=Verdana size=2>en una «neodermis» (nuevo paradigma; Regeneración Dérmica). La capa externa de </FONT><FONT face=Verdana size=2>silicona se desprende quirúrgicamente, injertándose luego con auto injerto ultra fino de </FONT><FONT face=Verdana size=2>0.004" a 0.006" de espesor.</FONT><FONT face=Arial><FONT face=Arial></P></FONT></FONT></FONT>  </div> <bR> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="523" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 188 ><NOBR><div> <IMG SRC="11a1e7b40.gif" border=0 width="487" height="180" ALT="Piel Artificial" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div> Evolución Clínica de INTEGRA</div> <div> (no publicidad)</div> <bR> <div>  <body> <font face="Verdana" color="#000000" size="2"> <table cellSpacing="1" borderColorDark="#808080" cellPadding="2" rules="all" width="548" align="center" borderColorLight="#c0c0c0" border="0" frame="box" VSPACE="0" HSPACE="0" height="720"> <tr> <td vAlign="top" height="96"><nobr> <div style="TEXT-ALIGN: center"> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#000000" size="3"> <img hspace="0" src="11118f5f0.jpg" align="bottom" border="0" width="143" height="95"></font></div> </nobr></td> <td vAlign="middle" width="390" height="96"> <div> <font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">DÍA 0: </font> </div> <div> <p align="justify"><font face="Verdana" size="1" color="#CC3300"><b> PRE-TRATAMIENTO</b></font><font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">.- La quemadura o contractura cicatricial se evalúa. Debridada la herida y preparada para la colocación INTEGRA.</font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="middle" height="99"><nobr> <div style="TEXT-ALIGN: center"> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#000000" size="3"> <img hspace="0" src="11128f5f0.jpg" align="bottom" border="0" width="143" height="95"></font></div> </nobr></td> <td vAlign="top" width="390" height="99"> <div> <font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">DÍA 1: </font> </div> <div> <p align="justify"><b><font face="Verdana" color="#CC3300" size="1"> ESCISIÓN</font><font face="Verdana" size="1" color="#0000BF">.-</font><font face="Verdana" color="#CC3300" size="1"> </font></b><font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">El tejido desvitalizado o contractura son completamente removidos hasta obtener un plano anatómico de tejido viable.</font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" height="105"><nobr> <div style="TEXT-ALIGN: center"> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#000000" size="3"> <img hspace="0" src="11148f5f0.jpg" align="bottom" border="0" width="143" height="95"></font></div> </nobr></td> <td vAlign="middle" width="390" height="105"> <div> <font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">DÍA 1: </font> </div> <div> <p align="justify"><b><font face="Verdana" size="1" color="#CC3300"> APLICACIÓN</font></b><font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">.- INTEGRA se aplica a la herida debridada y limpia. Se produce embebeción de plasma en minutos de la aplicación permitiendo la adherencia de la piel artificial a la herida.</font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="center" height="133"><nobr> <div style="TEXT-ALIGN: center"> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#000000" size="3"> <img hspace="0" src="11138f5f0.jpg" align="bottom" border="0" width="143" height="95"></font></div> </nobr></td> <td vAlign="middle" width="390" height="133"> <div> <font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">DÍA 7-14: </font> </div> <div> <p align="justify"><b><font face="Verdana" size="1" color="#CC3300">NEO FORMACIÓN DE DERMIS</font></b><font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">.- Las  celulas dérmicas inician su emigración a la matrix estableciendo una red de angiogénesis. En la medida que progresa la curación, la colagena bovina de INTEGRA<font size="3">™</font> se repone por colágena autóloga. El molde autólogo, de esta forma, es poblado por celulas dérmicas conformando la nueva dermis.</font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" height="105"><nobr> <div style="TEXT-ALIGN: center"> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#000000" size="3"> <img hspace="0" src="11168f5f0.jpg" align="bottom" border="0" width="143" height="95"></font></div> </nobr></td> <td vAlign="middle" width="390" height="105"> <div> <font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">DÍA 21+: </font> </div> <div> <p align="justify"><b><font face="Verdana" size="1" color="#CC3300"> REMOCIÓN DE LA CAPA DE SILICÓN</font></b><font face="Verdana" color="#0000bf" size="1"><b>.</b>- Cuando se forma la capa dérmica, la cobertura de silicón se remueve quirúrgicamente. Las fibras colágenas artificiales de INTERGRA se biodegradan y son absorbidas por el organismo dejando una nueva capa dérmica de piel<font color="#000000" size="2">.</font></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="middle" height="51"><nobr> <div style="TEXT-ALIGN: center"> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#000000" size="3"> <img hspace="0" src="11188f5f0.jpg" align="bottom" border="0" width="143" height="95"></font></div> </nobr></td> <td vAlign="middle" width="390" height="51"> <div> <p align="justify"><font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">DÍA 21+: </font> </div> <div> <p align="justify"><b><font face="Verdana" size="1" color="#CC3300">AUTO INJERTO EPIDÉRMICO</font></b><font size="1" color="#0000BF">.- </font> <font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">Se aplica un auto injerto epidérmico ultrafino (0.004”–0.006”) sobre la capa de neodermis recién regenerada<font color="#000000" size="2">.  </font></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" height="96"><nobr> <div style="TEXT-ALIGN: center"> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#000000" size="3"> <img hspace="0" src="11178f5f0.jpg" align="bottom" border="0" width="143" height="95"></font></div> </nobr></td> <td vAlign="middle" width="390" height="96"> <div> <p align="justify"><font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">DÍA 25-56: </font> </div> <div> <p align="justify"><font face="Verdana" size="1" color="#CC3300"><b>PIEL REGENERADA</b></font><font size="1" color="#0000BF">.</font><font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">- La «Toma» exitosa del injerto completa el proceso permitiendo un cierre permanente y de calidad aceptable de la herida quemadura o la zona de remoción de contractura cicatricial</font></div> </td> </tr> </table> </font> </body>  </div> <bR> <div> <B> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="565" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 34 WIDTH="559"><div> Descripción de Caso Clínico con el Uso de Integra<FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Verdana" >™</FONT></div> <div> (no publicidad)</div> </tD> </tR> </TABLE></B></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="3" CELLSPACING="3" WIDTH="569" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 149 WIDTH="268"><div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="243" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 106 ><NOBR><div> <IMG SRC="111b7b520.jpg" border=0 width="123" height="82" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="115974640.jpg" border=0 width="116" height="100" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <div> 1- Quemadura de 3° grado en muslo, todo el espesor de la piel está quemado</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER WIDTH="280"><div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="269" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 112 ><NOBR><div> <IMG SRC="11217b520.jpg" border=0 width="123" height="82" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="115a716a0.jpg" border=0 width="113" height="106" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <div> 4<FONT SIZE="1" COLOR="#555555" FACE="Verdana" >- Retiro de lámina de silástico 21 días luego de la aplicación y...</FONT></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 149 WIDTH="268"><div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="247" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 112 ><NOBR><div> <IMG SRC="111d84580.jpg" border=0 width="132" height="88" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="115b746a0.jpg" border=0 width="116" height="106" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <div> 2- Debridamiento del tejido quemado y preparación del lecho receptor</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER WIDTH="280"><div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="238" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 112 ><NOBR><div> <IMG SRC="11237a510.jpg" border=0 width="122" height="81" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="115c716a0.jpg" border=0 width="113" height="106" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <div> 5- Colocación de autoinjerto ultrafino en la misma cirugía.</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 151 WIDTH="268"><div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="248" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 112 ><NOBR><div> <IMG SRC="111f81560.jpg" border=0 width="129" height="86" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <IMG SRC="115d706a0.jpg" border=0 width="112" height="106" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <div> 3- Neodermis formada, 7 días después de su aplicación, se obseva angiogénesis</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER><NOBR><div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="237" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 112 ><NOBR><div> <IMG SRC="1126774f0.jpg" border=0 width="119" height="79" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP><NOBR><div> <IMG SRC="115e746a0.jpg" border=0 width="116" height="106" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <div> 6- Resultado final varias semanas del autoinjerto</div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <div>  <body> <p ALIGN="CENTER"></p> <center> <table BORDER CELLSPACING="1" CELLPADDING="2" WIDTH="423" style="border-width: 0"> <tr> <td VALIGN="TOP" HEIGHT="2" width="413" style="border-style: none; border-width: medium"> <p ALIGN="CENTER"><font face="Verdana" size="2">Ver el <a target="outside" href="http://www.ilstraining.com/idrt/recon_anim.html">Video Esquemático </a>de Integra</font></td> </tr> <tr> <td VALIGN="TOP" HEIGHT="2" width="413" style="border-style: none; border-width: medium"> <p ALIGN="CENTER"><font face="Verdana" size="2">Necesitas el programa gratuito <a target="outside" href="http://www.apple.com/es/quicktime/download">Quicktime©</a> para observarlo</font></td> </tr> </table> </center> <p></p> </body> </html>  </div> <div>  <body> <p ALIGN="CENTER"></p> <p ALIGN="CENTER"></p> <center> <table BORDER CELLSPACING="1" CELLPADDING="2" WIDTH="174" height="70" style="border-width: 0"> <tr> <td VALIGN="TOP" HEIGHT="33" width="164" style="border-style: none; border-width: medium"> <font FACE="Verdana" SIZE="2" COLOR="#0000bf"> <p ALIGN="CENTER">Cortesía de INTEGRA™ </font> <font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#0000bf">(No Publicidad)</font></td> </tr> <tr> <td VALIGN="TOP" HEIGHT="27" width="164" style="border-style: none; border-width: medium"> <p align="center"><a target="outside" href="http://www.integra-ls.com/products/?product=122"> <img border="0" src="home_001.JPG" width="160" height="26"></a></td> </tr> </table> </center> <p></p> <p></p> <p align="center"> </p> </body>  </div> <div>  <BODY bgColor=#ffffff> <DIV><FONT face="Trebuchet MS" size=2> <DIV align=justify><FONT face="Trebuchet MS" size=2><FONT face=Verdana><STRONG>Sitio Donador</STRONG> </FONT></FONT></DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2></FONT> </DIV> <DIV align=justify><FONT face="Trebuchet MS" size=2><FONT face=Verdana>Uno de los derivados secundarios obtenidos cuando se cierra una herida quemadura por medio de auto injerto es la zona donadora. El sitio donador es la zona del cuerpo utilizada para tomar la piel que servirá de injerto autólogo para cubrir la herida quemadura. Cualquier zona del cuerpo puede ser empleada como sitio donador, incluyendo: tórax, espalda, glúteos, miembros inferiores y superiores y zona calvaria (cráneo). No está indicado tomar piel de la cara y próximo a las articulaciones. </FONT></FONT></DIV> <DIV align=justify><FONT face="Trebuchet MS" size=2><FONT face=Verdana></FONT></FONT> </DIV> <DIV align=justify><FONT face="Trebuchet MS" size=2><FONT face=Verdana>La selección del sitio donador depende de la disponibilidad de piel, el espesor de la piel a colocar, área donde el autoinjerto va a ser aplicado, coloración "color match" y consideraciones cosméticas. En pacientes con quemaduras extensas, estos últimos argumentos son un lujo, por lo que no deben ser tomados en cuenta, en estos casos, cualquier zona del cuerpo es valida ya que el objetivo de salvar vida prevalece sobre los funcionales y los estéticos.</FONT></FONT></DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2></FONT> </DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2><STRONG>Procedimiento</STRONG></FONT></DIV> <DIV align=justify><STRONG><FONT face=Verdana size=2></FONT></STRONG> </DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2>La piel para injertos se toma con dermatomo; cualquiera de su variedad es aceptable. Independientemente del método, la remoción de un injerto de espesor parcial crea una herida de espesor parcial. Existe una diferencia significativa entre una herida quemadura y una herida por sitio donador. Las quemaduras son heridas producidas por muerte celular. Las células muertas liberan y estimulan sustancias de reacción inflamatoria con mayor efecto  a la economía que la simple pérdida de tejido cutáneo. De ahí que un sitio donador se considera como una abrasión, por lo tanto, responde a una fisiopatología diferente aunque sujeta a las mismas complicaciones locales de una quemadura, Ej.: infección, conversión y cicatrización hipertrófica, entre otras. </FONT></DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2></FONT> </DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2>El tiempo de reepitelización del sitio donador depende del espesor del autoinjerto tomado y del tratamiento ulterior a la zona donadora. Durante la toma se utiliza epinefrina atomizada (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) 5 minutos antes de la siega y durante todo el trans quirúrgico. Tambien puede ser utilizada en inyección subcutánea. La epinefrina reduce el sangrado por vasocontriccion en áreas donde el torniquete no se puede aplicar.</FONT></DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2></FONT> </DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2>Existen muchos métodos para tratar la zona donadora. El tratamiento ideal debe promover reepitelización, ofrecer confort al paciente y ser de fácil remoción. Particularmente utilizo gasa fina embebida en solución <A href="http://www.indexer.net/quemados/control_de_infecciones.htm" target=outside>DAKIN</A> (empapada c/ 6 horas por 48 horas, luego humedecidas y retiradas y dejadas al aire con lámpara de calor. El calor promueve reepitelizacion; una bombilla de 40 watts a una distancia de 20-30 cms de la herida permanentemente hasta que seque y se presente la costra protectora. Otros métodos incluyen el Rojo Escarlata, gasas vaselinada, Xeroform© y apósitos biológicos como el Biobrame©.  </div> <bR> <div>  <body> <font face="Verdana" color="#000000" size="3"> <font face="Trebuchet MS" size="2"> <table cellSpacing="1" borderColorDark="#808080" cellPadding="2" rules="all" width="549" align="center" borderColorLight="#c0c0c0" border="0" frame="box" VSPACE="0" HSPACE="0"> <tr> <td vAlign="middle" width="231" height="192"> <div> <p align="justify"> <font face="Verdana" color="#0000bf" size="1">Lampara de calor en una zona donadora en la región antero externa del muslo izquierdo.  La bombilla de 40 Watts aplicada a una distancia de 20 a 30 centimetros es suficiente para mantener temperatura local de alrededor de 38° C.  Observe la zona donadora desnuda. Debe vigilarse el contacto inadvertido de la bombilla con el paciente y posibilidad de hipertermia,  especialmente cuando se utilizan varias lámparas al mismo tiempo.  Las secresiones pueden ser controladas con aire tibio a chorro de un secador de pelo. </font> </div> </td> <td vAlign="top"><nobr> <div style="TEXT-ALIGN: center"> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#000000" size="3"> <img alt="Zona Donadora" hspace="0" src="11902eb90.jpg" align="bottom" border="0" width="302" height="185"></font></div> </nobr></td> </tr> </table> </font></font> </body>  </div> <bR> <div>  <BODY bgColor=#ffffff> <DIV><FONT face="Trebuchet MS" size=2> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2>Recientemente, la combinacion de colagenos con fibras de alginato; tal como el <A href="http://www.jjsurveys.com/survey/ebutton.htm" target=outside>FIBRACOL PLUS</A> <FONT face=Verdana>©</FONT>, han demostrado excelentes resultados en el tratamiento de las zonas donadoras.  Los criterios de tratamiento de una zona donadora son idénticos al de una quemadura de espesor parcial, si es necesario, se aconseja la utilización de ungüentos o cremas antibióticas tópicas con base vaselinada en su manejo, la sulfadiazina de plata al 1% tiende a macerar el tejido luego de 5 días de uso continuo</FONT></DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2></FONT> </DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2>Independientemente del método de tratamiento aplicado, el sitio donador reepitelizará en unos 10 a 14 días y puede ser reutilizado nuevamente. Cada siega subsiguiente será de menor calidad que la anterior y requiere mayor esmero en su cuidado. Las zonas donadoras son extremadamente dolorosas y se constituyen en la principal queja de dolor de los pacientes. Es necesario incrementar la vigilancia y el manejo del dolor en situaciones de sitios donadores abundantes y extensos. </FONT></DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2></FONT> </DIV> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2>La conversión de un sitio donador desde una herida de espesor parcial a una de espesor total obliga a injertar este último para su cierre. Por lo que no tiene sentido arriesgar esta situación y regresar al punto cero de partida; <FONT face=Verdana>«</FONT>tener que injertar un sitio donador». Por está razón, los sitios donadores han de ser tratados con el mismo esmero y cuidado que las quemaduras y permanentemente monitorizados para detectar infecciones, sangrado, acumulación de líquido, traumas físicos y fenómeno de conversión.</FONT></DIV>  </div> <div>  <body> <p ALIGN="CENTER"></p> <center> <table BORDER CELLSPACING="1" CELLPADDING="1" WIDTH="162" style="border-width: 0"> <tr> <td VALIGN="TOP" HEIGHT="80" style="border-style: none; border-width: medium"> <a target="outside" href="http://www.jjsurveys.com/survey/ebutton.htm"> <img border="0" src="logo fibracol.BMP" width="160" height="74"></a></td> </tr> <tr> <td VALIGN="TOP" HEIGHT="2" style="border-style: none; border-width: medium"> <font FACE="Verdana" SIZE="1" color="#000080"> <p ALIGN="CENTER">Acceder al estudio de Fibracol Plus en Zonas Donadoras</font></td> </tr> </table> </center> </body>  </div> <bR> <div>  <BODY bgColor=#ffffff> <DIV><FONT face="Trebuchet MS" size=2> <DIV align=justify><FONT face=Verdana size=2><FONT face=Verdana size=2><STRONG>Cultivo y Banco de Queratinocitos</STRONG></FONT> <P align=justify><FONT size=2><FONT face=Verdana>Utilizando técnicas de cultivo de tejidos, las células epiteliales humanas (</FONT><FONT face=Verdana>queratinocitos</FONT><FONT face=Verdana>) </FONT></FONT><FONT face=Verdana size=2>pueden reproducirse in vitro. En un periodo de 2 a 4 semanas, se obtiene una gran superficie </FONT><FONT face=Verdana size=2>de láminas multicapas delgadas de queratinocitos a partir de un pequeño parche </FONT><FONT face=Verdana size=2>de piel y su superficie de cobertura puede expandirse 100 veces o más (Ej.: un parche de </FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana>1 x 1cm<FONT face=Verdana>² </FONT></FONT><FONT face=Verdana>rinde 1m<FONT face=Verdana>²</FONT> </FONT><FONT face=Verdana>de piel). El auto injerto de queratinocitos cultivados ha sido utilizado </FONT></FONT><FONT face=Verdana size=2>con éxito para lograr cierre permanente de la herida en pacientes masivamente quemados; </FONT><FONT face=Verdana size=2>hasta 98% de SCQ. Desafortunadamente, las heridas cubiertas con esta técnica </FONT><FONT face=Verdana size=2>muestran una pobre función de piel y contracturas sostenidas por varios años, resultando, </FONT><FONT face=Verdana size=2>en cicatrices subóptimas y con pobre resistencia a los traumas físicos medioambientales.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana size=2>La búsqueda para un sustituto adecuado dermo-epidérmico continúa en investigación. La </FONT><FONT face=Verdana size=2>combinación de cultivo de queratinocitos con piel de cadáver y fibroblastos dérmicos cultivados </FONT><FONT face=Verdana size=2>o análogos sintéticos puede ser la mejor solución, por el momento, para reponerle </FONT><FONT face=Verdana size=2>piel a un paciente masivamente quemado.</FONT></P></FONT></DIV>  </div> <bR> <div> <B> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="494" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 16 ><NOBR><div> Esquema del Proceso de Cultivo e Injerto de Queratinocitos </div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></B></div> <div> <IMG SRC="d8fed0a0.gif" border=0 width="493" height="266" ALT="Cultivo de queratinocitos" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> <bR> <div> <B> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="564" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 16 WIDTH="558"><div> Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada</div> </tD> </tR> </TABLE></B></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="3" CELLSPACING="3" WIDTH="567" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 49 WIDTH="555"><div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c8bf000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Pacientes con quemaduras >90% de SCQ.<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" > El uso de cultivo es recomendado debido a las limitación extrema de sitios donadores y el cultivo puede contribuir al cierre en forma limitada. pero potencialmente importante </FONT></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 82 WIDTH="555"><div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c8bf000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" >. El uso de cultivo depende del juicio clínico que a su vez depende de la calidad y localización de los sitios donadores disponibles. Sitios donadores que involucran la cara, pies, manos y genitales son difíciles de tomar y requieren permanencia de la dermis para proveer resultados cosméticos y funcionales aceptables.</FONT></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 66 WIDTH="555"><div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c8bf000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" >. El uso de queratinocitos no es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden ser cerradas por métodos estándares de debridamiento y cierre usando alo injerto y auto injerto mallados</FONT></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div> <B> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="566" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 16 WIDTH="560"><div> Desventajas del Uso de Queratinocitos Cultivados</div> </tD> </tR> </TABLE></B></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="3" CELLSPACING="3" WIDTH="568" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 33 WIDTH="556"><div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">3-4 semanas para el cultivo y esperar que se desarrolle granulación del tejido receptor</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 16 WIDTH="556"><div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">baja tasa de éxito de «Toma» en cada aplicación</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 16 ><NOBR><div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">inmovilización prolongada de extremidades para facilitar la «Toma»</div> </NOBR></tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 16 WIDTH="556"><div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">la fragilidad del injerto resulta en pérdidas tardías</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCCC HEIGHT= 16 WIDTH="556"><div> <IMG BORDER="0" SRC="Symb075c00b700c800000000.gif" HEIGHT="13" WIDTH="24" ALIGN="bottom" HSPACE="0" VSPACE="0">elevado costo, cuando se compra comercialmente</div> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div>  <BODY bgColor=#ffffff><FONT size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>En la actualidad es posible obtener en el mercado homoinjertos de queratinocitos conservados </FONT><FONT face=Verdana>en banco. Estos cultivos de piel provienen de prepucio neonatal como excedentes </FONT><FONT face=Verdana>quirúrgicos poscircuncisión. La técnica de banco permite conservar y disponer, hasta </FONT><FONT face=Verdana>por un año, de suficiente cantidad de placas de cultivos para suplir demandas inmediatas </FONT><FONT face=Verdana>de pacientes severamente quemados. Sobre todo en aquellos con escasa disponibilidad </FONT><FONT face=Verdana>de sitios donadores.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Las ventajas que derivan de obtener homoinjerto de queratinocitos son múltiples. No hay </FONT><FONT face=Verdana>necesidad de esperar por 3 semanas el crecimiento de la piel autóloga cultivada. La cantidad </FONT><FONT face=Verdana>deseada siempre está disponible y puede conservarse por períodos prolongados. </FONT><FONT face=Verdana>Estudios comparativos y aleatorios han demostrado que el uso homoinjertos de epidermis </FONT><FONT face=Verdana>humana cultivada </FONT></FONT><I><FONT size=2><FONT face=Verdana>in vitro </FONT></I></FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana>promueven una más rápida epitelización de las áreas </FONT><FONT face=Verdana>cruentas de los sitios donadores y de las quemaduras de profundidad parcial.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Los queratinocitos de epidermis humana cultivada </FONT></FONT><I><FONT size=2><FONT face=Verdana>in vitro </FONT></I></FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana>redujeron en un 40% el tiempo </FONT><FONT face=Verdana>de epitelización de dichas áreas cruentas. El cultivo </FONT></FONT><I><FONT size=2><FONT face=Verdana>in vitro </FONT></I></FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana>de queratinocitos humanos </FONT><FONT face=Verdana>también ha hecho posible la producción en el laboratorio de cantidades ilimitadas de </FONT><FONT face=Verdana>homoinjertos de epidermis humana para los pacientes con quemaduras extensas.</FONT></P></FONT><FONT size=2></FONT></BODY></HTML>  </div> <bR> <div>  <body> <p ALIGN="CENTER"></p> <center> <table BORDER CELLSPACING="1" CELLPADDING="2" WIDTH="504" style="border-style: none" fpstyle="1,000001100"> <tr> <td WIDTH="44%" VALIGN="TOP" HEIGHT="2" style="border-style: none"> <p ALIGN="CENTER"> <a target="outside" href="http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-1999/cp993e.pdf"> <img border="0" src="quera.gif" width="200" height="145"></a></td> <td WIDTH="56%" VALIGN="MIDDLE" HEIGHT="2" style="border-style: none"><font FACE="Verdana" SIZE="2"> <p ALIGN="justify">Segmentos de queratinocitos cultivados y conservados en bancos de tejidos. Estos aloinjertos de piel, [</font><font FACE="Verdana" SIZE="2" COLOR="#0000ff"><a target="outside" href="http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-1999/cp993e.pdf"><u>Epifast</u></a></font><font FACE="Verdana" SIZE="2">©] han sido colocados sobre autoinjertos mallados 1:3 en tórax para cobertura de quemaduras de espesor total. Cortesía de <b>BIO</b></font><b><font FACE="Verdana" SIZE="2" COLOR="#c0c0c0">SKI</font><font FACE="Verdana" SIZE="2">NCO</font></b></td> </tr> </table> </center> <p></p> </body>  </div> <bR> <div>  <BODY bgColor=#ffffff><FONT face=Verdana size=2><FONT face=Verdana color=#0000bf size=1> <P align=justify>*La terminología correcta, sinónima de escisión, es la palabra debridamiento, derivada de la palabra francesa <I>débridement </I>que significa la remoción formal de tejido desvitalizado (que incluye, pero no limitada a las quemaduras) así como, la remoción simple de pequeños fragmentos de la escara en separación, ampollas, material extraño etc. La palabra </FONT><FONT face=Verdana color=#bf0000 size=1>DESBRIDAR </FONT><FONT face=Verdana color=#0000bf size=1>tiene en castellano, el significado de: acción de retirar la brida del caballo o retirar o cortar adherencias fibróticas que obstruyen una víscera. Por la tanto, un término más correcto es</FONT><FONT face=Verdana color=#777777 size=1> </FONT><FONT face=Verdana color=#bf0000 size=1>DEBRIDAR</P></FONT></FONT> <DIV><FONT face=Verdana size=2></FONT> </DIV></BODY></HTML>  </div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="0" CELLSPACING="0" WIDTH="512" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 17 WIDTH="199"><div> <A HREF="respuesta_hipermetabolica_post_quemadura.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO OCHO Nutrición"><U><IMG SRC="10fb0e0e0.gif" border=0 width="14" height="14" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></U></A></div> </tD> <tD VALIGN=CENTER WIDTH="107"><div> <A HREF="tratamiento_quirurgico_de_la_herida_quemadura_m.htm" TITLE="CAPITULO NUEVE Tratamiento quirugico"><U><IMG SRC="10fc0e0e0.gif" border=0 width="14" height="14" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></U></A></div> </tD> <tD VALIGN=CENTER WIDTH="206"><div> <A HREF="quemaduras_regionales.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO DIEZ Quemaduras Regionales "><U><IMG SRC="10fd0e0e0.gif" border=0 width="14" height="14" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></U></A></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> </td> </tr></table></body>