CAPITULO CATORCE Rehabilitacion

<body topmargin=0 leftmargin=0 marginheight=0 marginwidth=0> <table cellpadding=0 cellspacing=0 border=0><tr> <td valign="top" colspan=2 height=90 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <div>  <object classid="clsid:D27CDB6E-AE6D-11cf-96B8-444553540000" codebase="http://download.macromedia.com/pub/shockwave/cabs/flash/swflash.cab#version=6,0,0,0" width="768" height="83"> <param name="movie" value="banner.swf"> <param name="quality" value="high"> <embed src="banner.swf" quality="high" pluginspage="http://www.macromedia.com/go/getflashplayer" type="application/x-shockwave-flash" width="768" height="83"></embed></object>  </div> </td> </tr><tr> <td valign="top" width=190 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="102" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#111111 HEIGHT= 18 WIDTH="98"><div> Ir al Capítulo</div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="102" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE HEIGHT= 16 WIDTH="18"><div> <A HREF="capitulo_uno.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO UNO Historia de las Quemaduras"><U>1</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="18"><div> <A HREF="capitulo_dos.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO DOS Estadisticas"><U>2</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="21"><div> <A HREF="capitulo_tres.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO TRES Definiciones"><U>3</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="24"><div> <A HREF="clasificaciones.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO CUATRO Clasificaciones"><U>4</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE HEIGHT= 16 WIDTH="18"><div> <A HREF="manejo_inicial.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO CINCO Manejo inicial I"><U>5</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="18"><div> <A HREF="manejo_inicial_ii.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO SEIS Manejo inicial II"><U>6</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="21"><div> <A HREF="control_de_infecciones.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO SIETE Control de Infecciones"><U>7</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="24"><div> <A HREF="respuesta_hipermetabolica_post_quemadura.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO OCHO Nutrición"><U>8</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE HEIGHT= 16 WIDTH="18"><div> <A HREF="tratamiento_quirurgico_de_la_herida_quemadura.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO NUEVE Tratamiento quirugico"><U>9</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="18"><div> <A HREF="quemaduras_regionales.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO DIEZ Quemaduras Regionales "><U>10</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="21"><div> <A HREF="lesion_inhalatoria.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO ONCE Lesion Inhalatoria"><U>11</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="24"><div> <A HREF="quemaduras_electricas__quemaduras_quimicas.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO DOCE Quemaduras Electricas y Qu"><U>12</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE HEIGHT= 16 WIDTH="18"><div> <A HREF="complicaciones_de_las_quemaduras.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO TRECE Complicaciones de las que"><U>13</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#BF0000 WIDTH="18"><div> 14</div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="21"><div> <A HREF="prevencion.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO QUINCE Prevencion de Quemaduras"><U>15</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="24"><div> <A HREF="aspectos_psicologicos.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO DIECISEIS Aspectos Psicologicos"><U>16</U></A></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div>  <body> <p ALIGN="CENTER"></p> <center> <table BORDER CELLSPACING="1" CELLPADDING="2" WIDTH="93" style="border-style: none" fpstyle="1,000001100"> <tr> <td VALIGN="TOP" HEIGHT="2" style="border-style: none"> <p ALIGN="CENTER"><a target="outside" href="http://wma.comb.es"> <img border="0" src="med.gif" width="80" height="56"></a></td> </tr> </table> </center> <p></p> </body>  </div> <div>  <body> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#003399" size="2"> <table cellSpacing="3" borderColorDark="#808080" cellPadding="3" rules="all" width="166" align="bottom" borderColorLight="#c0c0c0" border="1" frame="box" VSPACE="0" HSPACE="0" style="border-left: .75pt solid teal; border-right: .75pt solid teal; border-top: 1.5pt solid teal; border-bottom: 1.5pt solid teal; background-color: white" fpstyle="24,011111100"> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="font-weight: bold; color: maroon; border-left-style: none; border-right-style: none; border-top-style: none; border-bottom: .75pt solid gray; background-color: #006600"> <p align="center"><font face="Verdana" color="#ffffff" size="1">ENLACES RECOMENDADOS</font></td> </tr> </font> <font color="#003399" size="2"> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"><nobr> <div style="width: 151; height: 16"> <span lang="es-mx"><font size="1" face="Verdana"> <a target="outside" href="http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/329/7461/343?etoc"> Rehabilitación</a></font></span></div> </nobr></td> </tr> </font> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#003399" size="2"> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"><nobr> <div style="width: 143; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/revision/" target="outside"> <u>Revisión de la Cicatriz</u></a></font></div> </nobr></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 128; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/revision/dermabrasion.asp" target="outside"> <u>Dermabrasión</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"><nobr> <div style="width: 120; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/revision/depigmentation.asp" target="outside"> <u>Micropigmentación</u></a></font></div> </nobr></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 132; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/revision/repigmentation.asp" target="outside"> <u>Repigmentación</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 120; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/revision/laser.asp" target="outside"> <u>Cirugía Láser</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"><nobr> <div style="width: 123; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/revision/expansion.asp" target="outside"> <u>Expansión de Piel</u></a></font></div> </nobr></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 122; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/revision/z-plasty.asp" target="outside"> <u>Z-Plastia</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 129; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/keloid.asp" target="outside"> <u>Cicatriz Queloides</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"><nobr> <div style="width: 125; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/hypertrophic.asp" target="outside"> <u>Cicatriz Hipertrófica</u></a></font></div> </nobr></td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 116; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/contracture.asp" target="outside"> <u>Contracturas</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 128; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/facial.asp" target="outside"> <u>Cicatriz de Cara</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 122; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/amputation.asp" target="outside"> <u>Amputaciones</u></a></font></div> </td> </tr> <tr> <td vAlign="top" width="203" height="16" style="color: black; border-style: none"> <div style="width: 126; height: 12"> <font face="Verdana" color="#003399" size="1"> <a title="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars" href="http://www.burnsurvivorsonline.com/scars/other.asp" target="outside"> <u>Otros</u></a></font></div> </td> </tr> </table> </font> </body>  </div> </td> <td valign="top" height=390 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="569" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE HEIGHT= 13 WIDTH="90"><div> <A HREF="como_tratar_las_quemaduras.htm" TARGET="_top" TITLE="Guia Basica para el Tratamiento del Paci"><U>INICIO</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE><NOBR><div> <A HREF="como_tratar_las_quemaduras71.htm" TARGET="_top" TITLE="Guia Basica para el Tratamiento del Paci"><U>PREGUNTAS Y COMENTARIOS</U></A></div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="114"><div> <A HREF="index.htm" TARGET="_top" TITLE="Tabla de Contenidos"><U>CONTENIDO</U></A></div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#EEEEEE WIDTH="130"><div> <A HREF="mailto:carl4@tricom.net" TARGET="_top" TITLE="mailto:carl4@tricom.net"><U>CONTACTO</U></A></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="569" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 122 WIDTH="563"><div> CAPITULO CATORCE<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" > </FONT></div> <div> <B>Rehabilitacion</B></div> <bR> <div> Deambulación y Arcos de Movimientos<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" > </FONT></div> <div> Posicionamiento<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" > </FONT>Ferulización<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" > </FONT></div> <div> Control de la Cicatrización [Presuterapia]</div> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> Referencias [108-113]</div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div>  <BODY bgColor=#ffffff><FONT size=2><FONT size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la estética se </FONT><FONT face=Verdana>convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las </FONT><FONT face=Verdana>consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al inicio del trauma, </FONT><FONT face=Verdana>el resultado final, a pesar de una reanimación exitosa y buen cierre de la herida, será </FONT><FONT face=Verdana>menos que deseable. La rehabilitación del paciente quemado debe ser iniciada durante el </FONT><FONT face=Verdana>periodo de reanimación aguda y continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad </FONT><FONT face=Verdana>sociolaboral inicie.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Existen principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma térmico para </FONT><FONT face=Verdana>asegurarse la más temprana y óptima rehabilitación del paciente. Los cuidados rehabilitatorios </FONT><FONT face=Verdana>deben comenzar el mismo día y las metas serían: Limitar o prevenir pérdida de movimiento, </FONT><FONT face=Verdana>prevenir o minimizar deformaciones anatómicas, prevenir pérdida de masa </FONT><FONT face=Verdana>muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social tan pronto como sea </FONT><FONT face=Verdana>posible. Debe considerarse un programa de rehabilitación para el paciente quemado y </FONT><FONT face=Verdana>para sus necesidades particulares.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Existen cuatro principios básicos para la rehabilitación del quemado:</FONT></P> <OL> <LI> <DIV align=justify><FONT face=Verdana>El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo día del trauma.</FONT></DIV></LI> <LI> <DIV align=justify><FONT face=Verdana>El programa debe evitar períodos prolongados de inmovilidad y cualquier </FONT><FONT face=Verdana>parte del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada </FONT><FONT face=Verdana>con frecuencia.</FONT></DIV></LI> <LI> <DIV align=justify><FONT face=Verdana>Los movimientos activos deben iniciarse en el período de reanimación.</FONT></DIV></LI> <LI> <DIV align=justify><FONT face=Verdana>Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de </FONT><FONT face=Verdana>rehabilitación, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan </FONT><FONT face=Verdana>cambiando.</FONT></DIV></LI></OL> <P align=justify><FONT face=Verdana>A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura </FONT><FONT face=Verdana>muscular y deformidad anatómica. La implementación de tales medidas ha de ser individual. </FONT><FONT face=Verdana>La deambulación temprana es importante y todas las extremidades deben ser estrictamente </FONT><FONT face=Verdana>ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día. La postura adecuada </FONT><FONT face=Verdana>en cama es esencial para la prevención de la contractura. </FONT><FONT face=Verdana>Posiciones de comfort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posición de </FONT><FONT face=Verdana>comfort para el paciente es la posición de contractura. La incidencia de contracturas en el </FONT><FONT face=Verdana>pasado ha sido reducida hoy en día de forma significativa, a través del uso frecuente de </FONT><FONT face=Verdana>ejercicios apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante </FONT><FONT face=Verdana>el reposo. Al paciente y a sus familiares debe concientizársele y entrenarlos sobre </FONT><FONT face=Verdana>la importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el </FONT><FONT face=Verdana>descanso y el sueño.</FONT></P></FONT><B><FONT size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>Deambulación y Arcos de Movimiento</FONT></P></B></FONT><FONT size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>La deambulación debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden </FONT><FONT face=Verdana>reducir la pérdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulación </FONT><FONT face=Verdana>temprana, también reducirá los riesgos de úlcera cutánea por presión. En adición, pedir </FONT><FONT face=Verdana>al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del día, aumentará el </FONT><FONT face=Verdana>volumen respiratorio y le dará la sensación psicológica de "normalidad" al paciente. Las </FONT><FONT face=Verdana>articulaciones de todas las extremidades deben moverse a través de las 24 horas del día </FONT><FONT face=Verdana>a menos que no exista contraindicación (ejemplo: fracturas articulares expuestas). </FONT></FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana>Los pacientes con heridas abiertas por escarotomías o fasciotomías, pueden usualmente, </FONT><FONT face=Verdana>mover estas partes activamente, en especial si la terapia se realiza tempranamente en la </FONT><FONT face=Verdana>evolución.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios </FONT><FONT face=Verdana>pasivos. Sin embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o contracturada es un </FONT><FONT face=Verdana>proceso delicado; mejor sería que lo realice un experto fisiatra. </FONT><FONT face=Verdana>El ejercicio activo del paciente debe comenzar temprano en el día, debiendo implementarse </FONT><FONT face=Verdana>un horario de actividades planificadas con ejercicios frecuentes y de corta duración </FONT><FONT face=Verdana>(3-5 minutos) cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada sección sin fatiga por 2 ó </FONT><FONT face=Verdana>3 días, los períodos pueden ser incrementados lentamente en duración y reducidos en </FONT><FONT face=Verdana>frecuencia. Ejercicios prolongados aumentarán el tono y previenen la pérdida de masa </FONT><FONT face=Verdana>muscular.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla </FONT><FONT face=Verdana>todas las actividades del diario vivir por sí mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los dientes, </FONT><FONT face=Verdana>alimentarse, deambular al baño o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en sus </FONT><FONT face=Verdana>propias curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos, piernas, brazos, </FONT><FONT face=Verdana>y le otorgará al paciente algunas medidas, tales como de control sobre el medio ambiente.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse </FONT><FONT face=Verdana>tales como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenaría al paciente de </FONT><FONT face=Verdana>sentimientos de autorrealización, mejoría de su autoestima y ulteriormente alienta su participación, </FONT><FONT face=Verdana>reduciendo su dependencia de otros.</FONT></P></FONT><B><FONT size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>Posicionamiento</FONT></P></B></FONT><FONT size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>Aún con el más cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos </FONT><FONT face=Verdana>activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y </FONT><FONT face=Verdana>contracturas. En esta situación el posicionamiento adecuado en cama se convierte en </FONT><FONT face=Verdana>una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es el factor </FONT><FONT face=Verdana>más importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad anatómica, </FONT><FONT face=Verdana>se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es crítico para mantener </FONT><FONT face=Verdana>los movimientos articulares, los beneficios logrados por las secciones de ejercicios </FONT><FONT face=Verdana>se pierden en tan sólo 8 horas de sueño en posición "confortable".</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Buscando posición confortable los pacientes pedirán una almohada para la cabeza </FONT><FONT face=Verdana>mientras descansan, la posición con almohada está contraindicada en quemaduras de </FONT><FONT face=Verdana>cara y cuello. La contractura en flexión de la nuca usualmente se acompaña de deformidades </FONT><FONT face=Verdana>de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en </FONT><FONT face=Verdana>extensión ventral durante el reposo y el sueño.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Durante el sueño, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus </FONT><FONT face=Verdana>articulaciones. En personas sanas esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente </FONT><FONT face=Verdana>de posición durante el sueño. Sin embargo, las molestias asociadas con la recuperación </FONT><FONT face=Verdana>de quemaduras usualmente evitarán que estos pacientes se muevan, asumiendo </FONT><FONT face=Verdana>por esta razón, inmovilidad articular. Puede ser difícil para el paciente mantener la posición </FONT><FONT face=Verdana>adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitará el uso de férulas.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Los hombros deben estar en abducción de 80° a 90° con el codo en extensión completa y </FONT><FONT face=Verdana>las muñecas extendidas de 30° a 40° previniendo así posiciones indeseables de pequeñas </FONT><FONT face=Verdana>articulaciones de las manos y muñecas. Con la muñeca extendida de 30° a 40° las </FONT><FONT face=Verdana>articulaciones metacarpofalángicas (MF), asumirán posición en flexión debido al tiraje de </FONT><FONT face=Verdana>los músculos intrínsecos. En esta posición las articulaciones interfalángicas (IF) estarían </FONT><FONT face=Verdana>en flexión intermedia (posición de reposo) y el pulgar asumirá posición de abducción intermedia.</FONT></P></FONT> <DIV align=justify><BR></DIV></FONT></BODY></HTML>  </div> <div> <B> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="493" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 16 ><NOBR><div> Diferentes tipos de posicionamientos para evitar contracturas</div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></B></div> <div> <IMG SRC="1168ec6f0.jpg" border=0 width="492" height="623" ALT="Diferentes Posicionamientos" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> <bR> <div>  <BODY bgColor=#ffffff><FONT size=2><FONT size=2><FONT face=Arial size=2><FONT face=Verdana size=2> <P></P></FONT> <P align=justify><FONT face=Verdana>Los posicionamientos correctos también </FONT><FONT face=Verdana>son modulados por el edema </FONT><FONT face=Verdana>periférico. Toda parte edematosa </FONT><FONT face=Verdana>debe ser elevada sobre el nivel del </FONT><FONT face=Verdana>corazón para permitir el drenaje linfático. </FONT><FONT face=Verdana>Los brazos pueden requerir elevación </FONT><FONT face=Verdana>para favorecer retorno venoso. </FONT><FONT face=Verdana>Si el paciente se encuentra fuera </FONT><FONT face=Verdana>de la cama, se puede utilizar vendajes </FONT><FONT face=Verdana>elásticos para modular el edema.</FONT></P><B><FONT face=Arial size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>Ferulización</FONT></P></B></FONT><FONT size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>Las consideraciones y los principios </FONT><FONT face=Verdana>de la ferulización son los mismos que </FONT><FONT face=Verdana>los del posicionamiento. Las férulas </FONT><FONT face=Verdana>están indicadas para evitar daños ulteriores </FONT><FONT face=Verdana>a estructuras expuestas, nervios, </FONT><FONT face=Verdana>tendones, áreas edematosas y </FONT><FONT face=Verdana>para la inmovilización de fracturas menores. </FONT><FONT face=Verdana>Las férulas son fabricadas de </FONT><FONT face=Verdana>una serie de materiales, probablemente, </FONT><FONT face=Verdana>los más comunes son los materiales termoplásticos de baja temperatura. Estos pueden </FONT><FONT face=Verdana>ser hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener </FONT><FONT face=Verdana>ajuste máximo. Las férulas se colocan sobre los apósitos y se aseguran con vendajes </FONT><FONT face=Verdana>elásticos.</FONT></P></FONT></FONT></FONT></FONT></BODY></HTML>  </div> <div>  <body> <div align="center"> <center> <table cellSpacing="3" borderColorDark="#808080" cellPadding="3" rules="all" width="542" borderColorLight="#C0C0C0" border="0" frame="box" VSPACE="0" HSPACE="0" style="border-collapse: collapse" bordercolor="#111111"> <tr> <td vAlign="center" height="146" width="264"><nobr> <div> <font face="Arial,Helvetica,sans-serif" color="#000000" size="3"> <img hspace="0" src="116908680.jpg" align="bottom" border="0" width="264" height="104"></font></div> </nobr></td> <td vAlign="top" width="257"> <p class="MsoNormal" style="text-autospace: none" align="justify"> <span lang="ES" style="font-family: Verdana"><font size="2">El manejo de fracturas concomitantes si están en áreas de herida quemada presenta problemas especiales. Las fracturas simples pueden ser tratadas con materiales de inmovilización tales como férulas. Sin embargo, fracturas más complicadas requieren mayor estabilización que aquella obtenida con férulas.</font></span></td> </tr> </table> </center> </div> <p align="center"> </p> </body>  </div> <bR> <div>  <BODY bgColor=#ffffff><FONT size=2><FONT size=2><FONT face=Arial size=2><FONT face=Verdana size=2> <P></P></FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana><FONT face=Arial size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana>Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la herida, </FONT><FONT face=Verdana>por lo tanto, la inmovilización con fijadores externos es el tratamiento más común. </FONT><FONT face=Verdana>Los clavos pueden ser tratados con los mismos antisépticos y antibióticos tópicos aplicados </FONT><FONT face=Verdana>a las heridas. La fijación externa permite la visualización directa de la herida y permiten </FONT><FONT face=Verdana>la colocación de injertos de piel incluso alrededor de los clavos.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Las manos y las muñecas, son áreas que requieren ferulización en la evolución pos-quemadura. </FONT><FONT face=Verdana>La flexión se considera como la posición de confort de la muñeca con la tendencia </FONT><FONT face=Verdana>de las articulación MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y rotación </FONT><FONT face=Verdana>con pérdida de abducción del pulgar. Estas posiciones contracturantes se evitan con </FONT><FONT face=Verdana>ferulización y extensión de la muñeca.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la corrección de la muñeca en </FONT><FONT face=Verdana>flexión no corregirá la hiperextensión de las articulación MF, la flexión IF y la abducción </FONT><FONT face=Verdana>del pulgar. Tales quemaduras, requieren férulas desde el antebrazo (tercio medio) hasta </FONT><FONT face=Verdana>los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las articulaciones MF en por lo menos </FONT><FONT face=Verdana>70° de flexión con las articulaciones IF en casi extensión total y el pulgar, con abducción </FONT><FONT face=Verdana>amplia y ligera oposición. Como sucede con todas las ferulizaciones, éstas deben </FONT><FONT face=Verdana>ser llevadas solamente cuando el paciente está en reposo, deben realizarse movimientos </FONT><FONT face=Verdana>de arcos durante las horas de fisiatría.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Las férulas inmovilizadoras también son colocadas sobre extremidades injertadas para </FONT><FONT face=Verdana>garantizar que el injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener posicionamiento </FONT><FONT face=Verdana>óptimo durante este proceso. En estos casos, las férulas se colocan en quirófano sobre </FONT><FONT face=Verdana>los apósitos y fijadas con vendaje elástico. Los arcos de movimiento deben evitarse durante </FONT><FONT face=Verdana>4 ó 5 días hasta que los injertos estén asegurados, luego de éste periodo, se iniciarán </FONT><FONT face=Verdana>arcos de movilidad pasivos. Usualmente entre el 7mo. y el 8vo. día, el paciente será </FONT><FONT face=Verdana>capaz de realizar movimientos activos.</FONT></P></FONT><B><FONT size=2> <P align=justify>Control de Cicatrización</P></B></FONT><FONT size=2> <P align=justify>Existen estudios que han demostrado que la aplicación de </FONT><FONT size=2>ropa compresiva </FONT><FONT size=2>sobre la herida puede reducir la </FONT><FONT size=2>hipertrofia cicatricial </FONT><FONT face=Arial size=2><FONT face=Verdana>que normalmente se presentará en una herida </FONT><FONT face=Verdana>quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrófica en el quemado se definen como una </FONT><FONT face=Verdana>cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de cicatriz es consecuencia </FONT><FONT face=Verdana>del ordenamiento caótico de las fibras colágenas dentro de la herida durante la cicatrización.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiología de este </FONT><FONT face=Verdana>fenómeno. Los vendajes elásticos, stokinnettes con refuerzo elástico o ropa fabricada a </FONT><FONT face=Verdana>la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las áreas lesionadas para minimizar </FONT><FONT face=Verdana>la formación de cicatrices hipertróficas. </FONT><FONT face=Verdana>La compresión sobre la herida permite que las fibras colágenas desorganizadas se ordenen </FONT><FONT face=Verdana>en forma paralela, similar a la de posición normal de colágeno, evitando así hipertrofias </FONT><FONT face=Verdana>groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en la evolución de la </FONT><FONT face=Verdana>herida, es importante aplicar vendajes elásticos sobre los apósitos. Los stakinnettes con </FONT><FONT face=Verdana>refuerzos elásticos puede utilizarse cuando la herida cierre. La ropa compresiva definitiva </FONT><FONT face=Verdana>debe indicarse y medirse para ser utilizada justo antes del egreso del paciente. La ropa </FONT><FONT face=Verdana>elástica compresiva debe llevarse 23 horas al día sobre todas las áreas quemadas hasta </FONT><FONT face=Verdana>que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, </FONT><FONT face=Verdana>para siempre disponer de ropa limpia de recambio diariamente.</FONT></P> <P align=justify><FONT face=Verdana>La maduración de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 años (promedio de 18 meses) </FONT><FONT face=Verdana>pos-quemadura, ocasionalmente más tiempo. La maduración se identifica cuando desaparece </FONT><FONT face=Verdana>el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no madure la cicatriz, </FONT><FONT face=Verdana>siempre habrá potencial para la formación de hipertrofia y contracturas, sobre todo, en </FONT><FONT face=Verdana>articulaciones.</FONT></P> <P align=left> </P></FONT></FONT></FONT></FONT></FONT></FONT></BODY></HTML>  </div> <div> <B> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="564" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 16 WIDTH="558"><div> Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras</div> </tD> </tR> </TABLE></B></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="3" CELLSPACING="3" WIDTH="566" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFCC HEIGHT= 33 WIDTH="162"><div> Comparación </div> <div> de Cicatrices </div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCCC WIDTH="130"><div> Cicatriz*</div> <div> Queloide</div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCCB2 WIDTH="125"><div> Cicatriz *<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" > </FONT>Hipertrófica</div> </tD> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFCC80 WIDTH="110"><div> Cicatriz*<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Verdana" > </FONT></div> <div> Atrófica</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFFCC HEIGHT= 32 WIDTH="162"><div> Complexión</div> <div>  más común</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC WIDTH="130"><div> Oscura</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCB2 WIDTH="125"><div> Pálida</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCC80 WIDTH="110"><div> Pálida</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFFCC HEIGHT= 33 WIDTH="162"><div> Sobresale los límites de la herida original</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC WIDTH="130"><div> Si</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCB2 WIDTH="125"><div> No</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCC80 WIDTH="110"><div> No</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFFCC HEIGHT= 33 ><NOBR><div> Respuesta a Tratamiento</div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC WIDTH="130"><div> A veces </div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCB2 WIDTH="125"><div> Si</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCC80 WIDTH="110"><div> Si</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFFCC HEIGHT= 33 WIDTH="162"><div> Indentificable por fotografías</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC WIDTH="130"><div> Si</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCB2 WIDTH="125"><div> Si</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCC80 WIDTH="110"><div> Si</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFFCC HEIGHT= 30 ><NOBR><div> Cicatriz Levantada</div> </NOBR></tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC WIDTH="130"><div> Si</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCB2 WIDTH="125"><div> Si</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCC80 WIDTH="110"><div> Si</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFFCC HEIGHT= 16 WIDTH="162"><div> Cicatriz Común</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCCC WIDTH="130"><div> No</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCCB2 WIDTH="125"><div> Si</div> </tD> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFCC80 WIDTH="110"><div> Si</div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="503" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 102 WIDTH="497"><div> *ver descripción detallada en los enlaces, otras consideraciones estéticas y de tratamiento de las cicatrices.</div> <bR> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div>  <BODY bgColor=#ffffff><FONT size=2><FONT size=2><FONT face=Arial size=2><FONT face=Verdana size=2> <P></P></FONT><FONT size=2><FONT face=Verdana><FONT face=Arial size=2><FONT face=Arial color=#000081 size=1> <P align=justify><FONT color=#000000><FONT face=Verdana size=2>El principio de la terapia para cicatrices </FONT><FONT face=Verdana size=2>utilizando ropa compresiva fue aplicada </FONT><FONT face=Verdana size=2>por primera vez por Unna en 1881. Hoy </FONT><FONT face=Verdana size=2>continuamos su utilización como tratamiento</FONT><FONT face=Verdana size=2>de las cicatrices y con los años </FONT><FONT face=Verdana size=2>hemos adquirido mejores conocimientos</FONT><FONT face=Verdana size=2> de los cambios fisiopatológicos producidos </FONT><FONT face=Verdana size=2>por la ropa compresiva. </FONT><FONT face=Verdana size=2>La ropa compresiva produce una alineación </FONT><FONT face=Verdana size=2>paralela y horizontal de las fibras </FONT><FONT face=Verdana size=2>colágenas, diferente a las formaciones </FONT><FONT face=Verdana size=2>nodulales que se presentan en cicatrices </FONT><FONT face=Verdana size=2>hipertróficas</FONT></FONT></P></FONT></FONT><FONT face=Arial size=2> <P align=justify><FONT face=Verdana></FONT></P></FONT></FONT></FONT></FONT></FONT></FONT></BODY></HTML>  </div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="573" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#6699CC HEIGHT= 32 ><NOBR><div> Terapia elástica compresiva, diferentes regiones del cuerpo </div> <div> y detalle de la cara utilizando máscara trasparente de UVEX</div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <div>  <body> <p align="center"> <body> <table border="0" cellpadding="3" style="border-collapse: collapse" bordercolor="#111111" width="59%" id="AutoNumber1" height="1084"> <tr> <td width="31%" valign="top" height="170"> <p align="center"> <img border="0" src="116aae800.jpg" width="174" height="128"><font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#0000bf"><p align="center"> Mangas de antebrazos, Tórax anterior y guantillas</font></td> <td width="31%" valign="top" height="170"> <p align="center"> <img border="0" src="116b97b80.jpg" width="121" height="149"><p align="center"> <font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#0000bf">Pantaletas sobre sitos donadores</font></td> <td width="42%" valign="top" height="170"> <p align="center"> <img border="0" src="116c5ebd0.jpg" width="94" height="189"></td> </tr> <tr> <td width="31%" valign="top" height="203"> <p align="center"> <img border="0" src="116da9f90.jpg" width="136" height="203"><font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#0000bf"><p align="center"> Torso completo, miembros superiores y guantillas en ambas manos</font></td> <td width="31%" valign="top" height="203"> <p align="center"> <img border="0" src="116ea3cb0.jpg" width="138" height="170"><font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#0000bf"><p align="center"> Máscara UVEX parcial sobre mentón y porción inferior de la cara. Note los expansores labiales para minimizar microstomia de la boca</font></td> <td width="42%" valign="top" height="203"> <p align="center"> <img border="0" src="116f8dc30.jpg" width="114" height="154"><font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#0000bf"><p align="center"> Máscara UVEX completa con collarín articulado incluido</font></td> </tr> <tr> <td width="31%" valign="top" height="328"> <p align="center"> <img border="0" src="1002a5000.jpg" width="131" height="201"><font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#0000bf"><p align="center"> Medio torso con collarín incluido, observe manga de antebrazo.</p> <p align="justify"> </p> <p align="center"> </p> <p align="center"> </p> <p align="center"> </p> <p align="center"> </font></td> <td width="31%" valign="top" height="328" style="font-size: 8pt"> <p align="center"> <img border="0" src="1004a76f0.jpg" width="167" height="111"><font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#0000bf"><p align="center"> Guantillas en detalle de las manos. Esta ropa compresiva puede ser utilizada sobre férulas de manos</p> <p align="center">  </p> <p align="left"></font><font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#CC3300">La terapia compresiva sobre la cicatrización  hipertrófica, ineludible luego de una quemadura de espesor parcial y total y  luego de injertos, es mandatoria. La única garantía de prevenir y/o  minimizar las hipertrofias es el uso continuo de presión. Está demostrado que el uso de compresión sobre la herida  reduce las necesidades de cirugías reconstructivas posquemaduras y el tiempo  de rehabilitación del paciente</font></p> </td> <td width="42%" valign="top" height="328"> <p align="center"> <img border="0" src="11718c990.jpg" width="140" height="153"></p> <p align="center"> <img border="0" src="11728a9c0.jpg" width="138" height="156"><font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#0000bf"><p align="center"> Secuencia de estética de la paciente con y sin máscara transparente UVEX. </p> <p align="center">Observe la mejoría en la estética que experimenta la paciente cuando utiliza máscara transparente UVEX</font></td> </tr> <tr> <td width="31%" valign="top" height="132"> <p align="center"> <img border="0" src="vic1.JPG" width="175" height="116"><p align="center"> <font FACE="Verdana" SIZE="1" COLOR="#0000bf"> Note la hipoxia de la cicatriz en la zona frontal ejercida por la máscara. La hipoxia es la responsable de "ahogar " la reacción cicatricial</font></td> <td width="31%" valign="top" height="132"> <p align="center"> <img border="0" src="vic2.JPG" width="154" height="132"><p align="center"> <font size="1" face="Verdana" color="#0000BF">Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas </font></td> <td width="42%" valign="top" height="132"> <p align="center"> <img border="0" src="vic3.JPG" width="139" height="132"><p align="center"> <font size="1" face="Verdana" color="#0000BF">Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas </font></td> </tr> <tr> <td width="31%" valign="top" height="191"> <p align="center"> <img border="0" src="vic4.JPG" width="170" height="128"><p align="center"> <font size="1" face="Verdana" color="#0000BF">Secuencia de la evolución y prevención de cicatrices hipertróficas </font></td> <td width="31%" valign="top" height="191"> <p align="center"> <img border="0" src="vic5.JPG" width="176" height="132"><p align="center"> <font color="#0000BF" size="1" face="Verdana">Marcado para reajuste de las zonas de compresión durante el tratamiento </font><font color="#FF0000" size="1" face="Verdana">  ------------></font></td> <td width="42%" valign="top" height="191"> <p align="center"> <img border="0" src="vic6.JPG" width="163" height="167"></td> </tr> </table> </body></p> </body>  </div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="0" CELLSPACING="0" WIDTH="512" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 17 WIDTH="199"><div> <A HREF="complicaciones_de_las_quemaduras.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO TRECE Complicaciones de las que"><U><IMG SRC="10fb0e0e0.gif" border=0 width="14" height="14" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></U></A></div> </tD> <tD VALIGN=CENTER WIDTH="107"><div> <A HREF="rehabilitacion_m.htm" TITLE="CAPITULO CATORCE Rehabilitacion"><U><IMG SRC="10fc0e0e0.gif" border=0 width="14" height="14" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></U></A></div> </tD> <tD VALIGN=CENTER WIDTH="206"><div> <A HREF="prevencion.htm" TARGET="_top" TITLE="CAPITULO QUINCE Prevencion de Quemaduras"><U><IMG SRC="10fd0e0e0.gif" border=0 width="14" height="14" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></U></A></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> </td> </tr></table></body>